جنسیت

تاریخ تولد

جایی که به دنیا آموده اید یا  75% از عمرتان را آنجا گذرانده اید

چه مقدار تنباکو مصرف می کنید.؟

هرچند وقت مشروبات الکلی مصرف می کنید؟

آیا رابطه جنسی نامعقولی دارید؟

آیا از دارو های تزریقی استفاده می کنید؟

هرچند وقت مسواک می زنید؟

چه مقدار از وقتتان را در آفتاب می گذرانید؟

هر چند وقت ورزش می کنید؟

آیا اضافه وزن دارید؟

آیا تحت درمان بیماری خاصی قرار دارید؟

هر چند وقت گوشت و مرغ مصرف می کنید؟

هر چند وقت کره و روغن مصرف می کنید؟

چه زمانی گوشت ،مرغ و ماهی پخته شده مصرف می کنید؟

چند درصد از رژیم غذایی شما غیر گیاهی است؟

چه مقدار قهوه در روز می نوشید؟

آیا در روز آسپرین مصرف می کنید؟

هر چند وقت سبزی و میوه می خورید؟

آیا در روز مولتی ویتامین مصرف می کنید؟

آیا شما در معرض الودگی هوا قرار دارید؟

آیا شما در معرض پرتو رادیو اکتیو قرار دارید؟

آیا در خانواده تان فرد مبتلا دیابت دارید؟

پدر بزرگ و مادر بزرگتان چند سال زندگی کردند؟

آیا شما به طور مکرر از دو چرخه و یا ماشین استفاده می کنید؟

چه مقدار در معرض استرس قرار دارید؟

چطور آدمی هستید؟ ( طبیعی/ بدبین/ از زجر دادن دیگران لذت می برد/ خوشبین)